Mensagem dos Autores

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segunda-feira, 11 de outubro de 2010

A importância da correta elaboração do prontuário odontológico

Resumo
Introdução: o prontuário odontológico é o conjunto de toda documentação obtida durante o tratamento odontológico. Manter esses registros completos e atualizados demonstra eficiência técnica-administrativa do profissional, além de servir como objeto de proteção civil e de instrumento de consulta em casos de identificação humana. Objetivo: revisar a literatura, destacando a importância da elaboração, preenchimento e arquivamento do prontuário odontológico sob os aspectos jurídicos, éticos e administrativos. Conclusões: o prontuário odontológico é de extremo valor ao cirurgião-dentista, sendo que esta documentação deve ser confeccionada de forma correta e detalhada, possuindo assim um registro escrito de informações do paciente sempre com a assinatura do mesmo, concordando com tudo que foi relatado e realizado. Artigo publicado em: Odonto 2010;18(36):41-50.

Discussão
O conhecimento dos pacientes em relação aos seus direitos está crescendo exponencialmente tornando a antiga relação entre este e o cirurgião-dentista - antes considerada de confiança, em uma relação estritamente contratual10. Seguindo as demais profissões, esta acabou por começar a apresentar conotações de ordem legais bem definidas19. O Código de Defesa do Consumidor veio como um dos fatores que passaram a fazer parte do cotidiano dos consultórios, tornando as relações profissionais como de consumo, obrigando os profissionais ao cumprimento de informar aos pacientes sobre as diversas opções de tratamento.

Estudos apontam um desconhecimento dos profissionais quanto às normas do CDC18. Com este código, a documentação odontológica ganhou importância e passou de um simples arquivo para um meio de prova nos casos judiciais9,22,29 que passou a ser uma defesa do profissional frente a um processo judicial.

O prontuário, normalmente, é composto de radiografias, ficha de anamnese, modelos em gesso e plano de tratamento. Esta documentação, segundo alguns autores, é pertencente ao paciente que seria o titular do prontuário enquanto os direitos autorais cabem ao profissional que o elaborou29-30. No entanto, o Código de Ética Odontológica é bem claro em elencar nos deveres profissionais “garantir ao paciente ou seu responsável legal acesso ao seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega”31, o que nos permite inferir sobre a permissão de consulta ao prontuário, mas não a retirada do mesmo do ambiente odontológico.


O prontuário odontológico deve ser confeccionado de forma adequada e criteriosa por todo e qualquer profissional podendo ser modificado ou adaptado à sua maneira seguindo as bases legais. Suas informações sobre o paciente devem ser completas e precisas1,9,22,29,32, apresentando as condições bucais presentes, planos de tratamento aprovado pelo paciente3, descrição de procedimentos realizados, receitas13, radiografias, modelos e atestados33, encaminhamentos, recibos de pagamentos, orientações pósoperatórias e quaisquer outros documentos que sejam gerados durante a relação profissional-paciente34. É no cuidadoso preenchimento deste prontuário em que o CD encontra o fator preventivo mais importante para evitar processos judiciais21,29, pois estes registros esclarecerão a atuação profissional e definirão se os procedimentos e condutas corretas foram executados com propriedade23 e dentro da normalidade da profissão, não agindo com imperícia, negligência nem imprudência.

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Conclusão
Verifica-se que o prontuário odontológico não deve ser tratado como um simples preenchimento de ficha clínica e sim, como uma documentação de extrema importância ao cirurgião-dentista, e, esta documentação deve ser confeccionada de forma correta, detalhada, possuindo assim um registro escrito de informações do paciente, sempre com a assinatura do mesmo concordando com tudo que foi relatado e realizado. E a confecção do prontuário odontológico tem que ser parte do dia-a-dia do profissional, pois trará mais conforto e segurança tanto para o paciente quanto para o cirurgião-dentista.
  

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