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quinta-feira, 26 de agosto de 2010

Lesões necróticas na disjunção palatina: explicação e prevenção


A anatomia do palato, em especial a vasculatura responsável pelo seu aporte sanguíneo, deve ser mais um dos fatores considerados no planejamento da disjunção palatina, especialmente na confecção do aparelho. Essa disjunção está indicada para aumentar as medidas transversais da face. Esse aumento é obtido às custas da separação das maxilas, com posterior ossificação do espaço conseguido na sutura palatina mediana. Esse procedimento é realizado entre os 10 e os 15 anos de idade, mas na idade adulta também pode-se conseguir resultados satisfatórios. O aparelho disjuntor das maxilas mais utilizado, desde 1961, é o disjuntor tipo Haas. A eficiência dos aparelhos disjuntores palatinos dentomucossuportados vai depender da frequência, intensidade e duração da força da estrutura acrílica sobre o palato e da estrutura metálica sobre os dentes.
A força aplicada pelos aparelhos dentomucossuportados pode, eventualmente, provocar isquemia na região, por compressão das artérias palatinas, promovendo redução do fluxo sanguíneo na mucosa e submucosa do palato ou até, em casos extremos, o infarto das glândulas salivares menores, com ulceração (Fig. 1, 2).


Consequências da isquemia no palato e o conceito de “Sialometaplasia Necrosante”
A necrose isquêmica caracteriza a alteração conhecida como infarto, um termo muito conhecido e aplicado no miocárdio, mas que pode ocorrer em várias partes do corpo. O infarto, ou a necrose isquêmica, pode ocorrer no palato e afetar especialmente as glândulas salivares, pelo fato de suas células acinares – aquelas que produzem a saliva – apresentarem um alto grau de diferenciação e serem muito sensíveis à falta de oxigênio. Em estado de hipóxia, as células acinares podem necrosar, mas as células dos ductos glandulares e as células mioepiteliais resistem e persistem, podendo até modificar o seu fenótipo de células ductais para células de epitélio estratificado pavimentoso ou escamoso, assim chamado pela sua propriedade de esfoliar-se como escamas quando reveste uma superfície corporal. Mudanças de fenótipos em células e tecidos maduros recebem o nome de metaplasia e, nesse caso, são identificadas como metaplasia escamosa.
Quando o infarto isquêmico ocorre, o tecido necrosado tem que ser removido, eliminado ou excretado de alguma forma pelo organismo. A forma encontrada, no caso dos infartos anêmicos das glândulas salivares menores do palato, para se eliminar o tecido necrosado é sua aproximação e decorrente necrose do epitélio da mucosa palatina e consequente ulceração. Uma ferida se abre no palato (Fig. 1, 2) e, após a eliminação do tecido necrosado pela ulceração, em algumas semanas, evolui-se para a reparação (Fig. 3) com marcas discretas na mucosa palatina, muitas vezes clinicamente imperceptíveis.
A designação de doenças ou palavras relacionadas com as glândulas salivares utiliza-se dos sufixos “sialo” (do grego síalon = saliva). Quando ocorre o processo de infarto anêmico das glândulas salivares menores do palato, há necrose das células acinares e a metaplasia escamosa das células epiteliais ductais e mioepiteliais. Por isso, esse estado clínico ou doença passou a ser denominado Sialometaplasia Necrosante ou Necrotizante. Eventualmente, a mucosa e a submucosa bucais podem também ser induzidas a uma necrose isquêmica por uma ação física direta do acrílico, sem o envolvimento das glândulas salivares menores (Fig. 1).


A disjunção palatina e a Sialometaplasia Necrosante
A ulceração na mucosa palatina observada durante as disjunções ocorre eventualmente na clínica ortodôntica e pode ser considerada iatrogênica, mas não tem esse caráter na maioria dos casos. A parte acrílica dos disjuntores dentomucossuportados pode comprimir as artérias palatinas e induzir a Sialometaplasia Necrosante no palato duro. Na prática clínica ortodôntica, quando ulcerações ocorrem na disjunção palatina, as seguintes causas podem ser atribuídas:

1. ossificação da sutura e impedimento de sua abertura, concentrando as forças aplicadas sobre a mucosa e os dentes. Quando isso ocorre, o paciente geralmente demorou excessivamente para procurar a orientação do profissional, mesmo com sintomatologia muito dolorosa.
2. ativação inadequada, por parte do paciente, durante a aplicação das voltas no parafuso do aparelho;
3. quebra do aparelho e ação indevida do acrílico sobre a mucosa palatina;
4. ancoragem dentária inadequada ou insuficiente, ineficiente na transmissão das forças do parafuso expansor, gerando vestibularização dentária e consequente sobrecarga no palato.

Esse tipo de intercorrência durante a disjunção palatina pode ser muito mais comum do que é relatado, pois em geral assusta muito o profissional e o paciente, promovendo uma sensação de erro, negligência e, em consequência, iatrogenia – quando em muitos casos foram consequências de quebras dos aparelhos, confecção inapropriada da parte acrílica ou resultado de uma variação anatômica do palato. O conhecimento sobre a importância do tipo de palato e do trajeto das artérias palatinas no planejamento da disjunção palatina com aparelhos dentomucossuportados poderia evitar muitos casos de ulcerações no palato (Fig. 4 - 10).

Artigo publicado em Revista Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 14, n. 5, p. 20-26, set./out. 2009.

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